填报单位：

电话：

单位地址：

共运车次：

运输时间：                   起               止

共驶里程：

车辆通过地点：

填报人：

车辆通过桥涵：

车辆类型：

车辆型号：

车辆号牌：

车辆自载质量：______吨

车辆载质量：________吨

车辆轴数：___________________轴

车辆轴距（米）：前轴→ _____________________ ←中轴→ _____________________ ←后轴

轴 载

前轴：_____轴______吨

中轴：_____轴_______吨

后轴：______轴________吨

货物名称：

货物自重：____________吨

车货总括尺寸：长______米    宽______米    高______米

车货总载质量：________吨

工程技术部门意见：

                      年    月    日

路政管理部门审批意见：

年    月    日